Fenilcetonurie

Fenilcetonuria (in engleza phenylketonuria prescurtat PKU) este o boala ezimatica cu transmitere recesiv autozomala produsa de mutatii ale genei PAH care codifica enzima ce catalizeaza transformarea fenilalaninei in tirozina si anume fenilalanin hidroxilaza. In populatia europeana incidenta este de aproximativ 1:15.000 de nou-nascuti vii. Gena PAH situata pe cromozomul 12q24.1, a fost identificata in 1986. La indivizii cu fenilcetonurie s-a constatat o foarte mare heterogenitate alelica, fiind descrise peste 400 de mutatii. Pentru peste 65% dintre cazuri sunt insa responsabile un numar de doar 6 mutatii. Din aceasta cauza cei mai multi dintre bolnavi sunt heterozigoti compusi, fapt care determina niveluri extrem de variabile ale activitatii enzimatice reziduale.

Fenilalanina face parte din grupul aminoacizilor esentiali (care nu pot fi biosintetizati de organismul uman si sunt luati doar din alimente). Metabolismul normal al acesteia trece obligatoriu prin stadiul de tirozina (etapa catalizata de PAH) care ulterior poate fi folosita ca substrat energetic in ciclul Krebs sau ca substrat pentru diferite sinteze (de ex. in sinteza melaninei).

In mod evident deficitul de PAH determina acumularea in organism a fenilalaninei care este in parte transformata sub actiunea altor enzime. Atat fenilalanina cat si metaboliti sai (acidul fenillactic, acidul fenilpiruvic, s.a.) sunt toxici.

Aceste substante produc leziuni grave ale sistemului nervos central in primii ani de viata. La aproximativ 30% din pacienti nu se intalnesc mutatii la nivelul PAH ci defecte ale unor enzime implicate in sinteza tetrahidrobiopterinei care joaca rol de coenzima a PAH. Acestea sunt:

• dihidropteridin-reductaza
• guanozin trifosfatciclohidraza
• 6-piruvoiltetrahidropterin-sintetaza
• pterin-4-alfa-carbinolamin-dehidraza.

Manifestarile clinice devin evidente de regula in jurul varstei de 4 luni. Deficitul de tirozina (precursor al melaninei) determina:

• o diminuare a pigmentatiei cutanate
• par blond
• ochi albastri.

Acestea insotite in unele cazuri de varsaturi si iritabilitate sunt singurele semne precoce. Ulterior apar:

• tulburari neurologice
• intarzierea cresterii
• retard mental
• dermatita cronica.

Urina acestor pacienti are un miros specific „de soarece” sau „de hambar” datorita alcaptonului (acid 4-hidroxi fenil piruvic).

Diagnosticul de certitudine presupune:

• nivelul fenilalaninei plasmatice mai mare de 20mg/dl,
• valori crescute urinare a acidului fenilpiruvic si orto-hidroxi-fenil acetic,
• valori normale ale tetrahidrobiopterinei si tirozinei plasmatice.

Pentru evolutia ulterioara a pacientului (radical diferita) este esentiala stabilirea diagnosticului inaintea aparitiei semnelor clinice si instituirea imediata a tratamentului. Screeningul bolii se poate efectua foarte usor incepand cu cea de-a treia zi de viata a nou nascutului (perioada in care acesta a primit o cantitate de fenilalanina din laptele matern) prin testul Guthrie. Testul consta in adaugarea catorva picaturi de sange pe o colonie de Bacillus subtilis, incubarea acestei si observarea coloniei dupa o perioada de timp; fenilalanina inhiba cresterea coloniilor. Un test pozitiv dovedeste existenta unei hiperhenilalaninemii care poate insa avea si alte cauze si impune o evaluare cat mai completa a pacientului.

Tratamentul este un unul extrem de simplu (in teorie) si consta in reducerea aportului de fenilalanina la un minim necesar dezvoltarii normale a organismului astfel incat fenilalanina plasmatica sa se situeze la valori intre 2-6 mg/dl. In practica lucrurile se complica putin pentru ca fenilalanina se gaseste in compozitia unui numar foarte mare de alimente, bauturi, dulciuri, suplimente alimentare, medicamente chiar. Aspartamul (indulcitor artificial atat de ubiquitar) este deasemenea o sursa de fenilalanina ce trebuie evitata de catre acesti pacienti. Este foarte important rolul familiei care trebuie corect informata. Aceasta trebuie sa asigure copilului dulciuri sigure si o supraveghere stricta cel putin in primii ani de viata.Tratamentul trebuie instituit de preferat incepand cu prima luna de viata (cel tarziu in primul trimestru) si dureaza toata viata.

Prognosticul este foarte bun cu conditia diagnosticarii precoce (la nastere), instituirii imediate a tratamentului dietetic si ulterior, respectarii acestuia cu strictete. Indivizii pot duce o viata normala avand un IQ normal. Acesta poate insa scadea daca dieta este intrerupta in copilarie. In cazul femeilor afectate de aceasta boala exista riscul de a aduce pe lume copii cu retard mental. De aceea este imperios necesar controlul riguros al dietei inainte de conceptie si pe perioada sarcinii cu mentinerea valorilor plasmatice ale fenilalaninei sub 6mg/dl.